Karmaşık hipospadias terimi İngilizcedeki crippled (sakat) hypospadias sözcüklerinin karşılığı olarak kullanılmaktadır. Genel olarak karmaşık hipospadias, hipospadias nedeni ile uygulanmış başarısız bir veya birden fazla ameliyat sonrasında kabul edilemeyecek derecede işlev ve görünüm bozukluğu olan, onarımı başlangıçtaki haline göre çok daha zor olan, önceden tüketilmiş olduğundan onarım için yeterli dokusu bulunmayan standart dışı hipospadias olgularını tanımlamada kullanılır. Bu olgular genellikle ağır (proksimal) hipospadias onarımları sonrası görülmektedir. Ancak distal hipospadias onarımları sonrasında oluşan komplikasyonların yineleyen başarısız girişimleri de benzer durumlara yol açabilmektedir.
Hipospadias onarımı sonrası elde edilen sonucun farklı kişilerce farklı şekilde değerlendirilmesi ne yazık ki karmaşık hipospadias olguları konusunda da görüş ayrılıklarına neden olmaktadır. Hipospadias onarımında tek amacın meayı glans ucuna taşımak olması hastayı skarlı, asimetrik, girintili-çıkıntılı, derisinde sütür tünelleri olan, çevreye saçarak işeyen, ereksiyonda rezidü kordisi olan bir penisle yaşamaya mahkum edebilir. Oysa bir çok cerrah bu penisi bir karmaşık hipospadias olarak kabul edecektir.
Anne-baba çoğu zaman durumu yeterince anlayamaz. Sorunlar genellikle ergenlik dönemi ve sonrasında cinsel hayata sahip olmasıyla ortaya çıkar. Psikolojik ve fizyolojik işlevler olumsuz etkilenebilir. Ne yazık ki o dönemde hasta artık çocukluk çağından çıkmıştır ve çare için başvuracağı hekimlerin çoğu bu yaşta, bu tür komplikasyonları tedavi etme konusunda yeterli deneyimden yoksundur. Son yıllarda bazı ülkelerde, çocuk yaştayken hipospadias onarımı uygulanmış erişkin hastalardaki komplikasyonlarla ilgilenen özel merkezler kurulmuştur. Bu merkezlerin raporları dikkat çekici olup, çocuk cerrahisi ile uğraşan hekimler için bir uyarı niteliğindedir.
Karmaşık Hipospadias Olgularında Görülen Sorunlar
- Asimetrik glans ve penis gövde derisi
- Glans ve penis gövdesinde düzensiz, kötü skarlar, sütür izleri, sütür tünelleri
- Alacalı, üniform olmayan deri rengi ve elastisitesi
- Derialtında yapışıklıklara bağlı kasma, gerilme ve gamzeler
- Meanın normal yerinde ve yarık şeklinde olmaması
- Penisin farklı bölgelerinde deri fazlalıkları olması
- Penis gövde derisinde kıl büyümesi
- Üretra darlıkları
- Üretra divertikülleri (megaloüretra, üretrosel)
- Üretra açıklıkları
- Üretrada fistüller
- Üretrada kıl büyümesi, taş oluşumu
- Üretra prolapsusu
- Balanitis xerotica obliterans (BXO)
- Rezidi kordi olması (30 dereceden fazla)
- Penis gövdesinde torsiyon (rotasyon) olması (30 dereceden fazla)
- Penis gövdesinde lateral kurvatür (sağa veya sola eğrilik) olması
- Penis gövde derisinin yetersizliği (penisin ereksiyonda yeterli boya ulaşmasını engeller, ağrılı ereksiyona yol açar)
- Yoğun ventral skar dokusu nedeniyle penisin kısalması
- Peniste duyu kaybı
- Deri nekrozu nedeniyle sekonder iyileşme sonucu yoğun skar
- Kavernöz cisimciklerin bir veya ikisinin kısmi kaybı
- Glans kaybı, atrofisi, boyut azalması
Karmaşık Hipospadiasın Oluşma Nedenleri
İlk sırada cerrahi hatalar gelmektedir. Cerrahın deneyimsizliği, bilgi eksikliği, dikkatsizliği ve olguyu gerçekte olduğundan daha hafife alması hataların nedenleridir. İlk onarımı başarısız olmuş bir cerrahın yapacağı en büyük hatalardan birisi, hasta ailesine durumu olduğundan hafif göstermeye çalışmaktır. Buna aile kolayca inanır ve tepkileri baskılanır. Ancak, buna cerrah kendini de inandırırsa, olayı büyütmemek adına ikinci ameliyatta yapması gereken işlemlerin bir kısmını yapmaktan çekinebilir. Ardı ardına yineleyen komplikasyonların birçoğu bu nedenle ortaya çıkmaktadır. Örneğin sık yapılan bir yanlış, koronal düzeydeki 1-2 mm. çaplı bir üretral fistülü, oluşma nedenini irdelemeden, küçük bir çevresel insizyonla, üzerine sağlıklı doku getirmeden sütüre etmektir. Bazen küçük görünen bir fistülün çapı, normal üretra duvarına ulaşıncaya kadar disseke edilip ayni seviyeden trakt eksize edildiğinde başlangıçtakinin birkaç katına çıkabilir. Sütürle yaklaştırılan yara dudaklarının iyileşebilmesi, beslenmenin yeterli olmasına bağlıdır. İnce duvarlı, skarlı, aşırı sıkılmış sütürlerle dolaşımı bozulmuş yara dudaklarının iyileşmesi mümkün değildir ve fistülün yinelemesi kaçınılmazdır. Bu temel prensiplere dikkat edilmeden yapılan bir onarımın çevre dokularla desteklenmeye çalışılması yineleme riskini azaltsa da ortadan kaldırmaz. Bu başarısız fistül onarımının sonraki denemeleri benzer şekilde yapılırsa giderek üretra çapı incelecek ve fistüle ek olarak üretrada darlık da ortaya çıkacaktır. Artık onarım için üretranın ilave doku ile normal çapa getirilmesine gereksinim vardır. Eğer ilk ameliyatta sünnet derisinin tamamı alındı ise, girişimin boyutları ağızdan mukoza grefti alınmasına kadar ilerleyebilir ve böyle bir olguda artık bir karmaşık hipospadiastan söz edilmesi gerekecektir.
Karmaşık Hipospadias Olgularında Tedavi Prensipleri
Amaç olabildiğince normal bir penis elde edilmesidir. Bu hastalar standart dışı olduğu için hipospadias cerrahisinde kullanılan standart manevra ve teknikler yetersiz kalabilir. Çünkü dokular skarlı, elastikiyetini yitirmiş ve çoğunlukla yetersizdir. Bu olguların cerrahisi sırasında her zaman beklenmedik durumlar ortaya çıkabilir ve cerrah karar vermekte zorlanabilir. Sadece fistül yakınması ile başvuran bir hastada ameliyat sırasında üretrada darlık, rezidü kordi, skrotal flep kullanılması nedeniyle üretrada kıl büyümesi gibi ciddi sorunlar cerrah tarafından fark edilebilir. Bunlara dokunmadan sadece fistülü kapatmak hastanın gelecekte tekrar başka yakınmalarla gelmesine neden olacaktır. Zaten bu hastalarda sadece fistül kapatılması da genellikle başarısız sonuçlanır. Böyle bir durumda aileye uygun açıklama yapılarak hasta için gerekli olan onarımın onların beklentisinden daha büyük boyutlu olduğu anlatılmalıdır.
Karmaşık hipospadias olgularında kordi ilk operasyonda yetersiz düzeltilmiş olabileceği gibi, sonradan gelişmiş yoğun fibrozise de bağlı olabilir. Başlangıçta yapılan ereksiyon testinde düzeltilmesi gereken (30 dereceden büyükse) ventral kordi varsa, önce derinin skrotuma kadar sıyırılması (degloving) gerekir. Bu işlem sırasında penisi örten derinin aşırı inceltilmesinden kaçınılmalıdır. Komplikasyon sonucunda açılmış olan yeni üretra çevresindeki skarların eksizyonu ile kordi düzelmez ise üretral plağın durumu tekrar değerlendirilmelidir ve koruma ya da eksizyon arasında bir karar verilmelidir. Çünkü dorsal plikasyon yapılarak kordinin düzelme şansı varsa üretral plağın korunma olasılığı olabilir. Eğer elastik, iyi damarlanmış, normal renkte ve yeterli büyüklükte bir plak ise bunu koruyarak tübülerize etmek mümkündür. Bu tübülerizasyon öncesinde gerekirse çapı arttırmak için TIP insizyonu da yapılabilir, ancak bu işlem iki defadan fazla denenmemelidir (redo TIP).
Bazı hastalarda ise ventral deri yeniden üretra yapmaya elverişli değildir. Ayrıca kordi nedeniyle penis gövdesinde serbestleştirme gerekebilir. Bu durumda ventraldeki işe yaramayan dokular korpuslara kadar temizlenir. Korpuslara ulaşıldığında kordi hala düzelmemiş ise transvers kesiler (ventralde saat 3-9 arası uzunluğunda 1-3 adet korporotomi) yapılabilir. Son yıllarda daha sık uyguladığımız bu yöntemde kesiler yüzeyel olup kesilen alanlara korporal greft gerekmemektedir. Bunun ardından da genellikle dorsal orta hat plikasyonu ile kordinin tamamen düzeltilmesi sağlanır. Bu şekilde kordi düzeltildikten sonra korpusların üzerine bir greft yerleştirilir ve 6 ay sonra yeni üretra oluşturulur. Bu greft için varsa sünnet derisi, yoksa ağız mukozası en uygun seçeneklerdir. Ameliyatı tek seansta bitirmek amacıyla ilk girişimde greftin hemen tübülerize edilmesi önerilmez. Bu uygulama greftin tutma şansını azaltmaktadır. Üretranın üzerinin varsa spongiöz doku ile kapatılması fistül ve üretra açılması komplikasyonlarını azaltabilir. Distal hipospadias onarımında iyi bir spongioplasti yapılırsa dartos benzeri ilave destek fleplerine de gerek kalmadığı ileri sürülmüştür.
Karmaşık hipospadias olgularında kullanılabilecek cerrahi girişimler genelde primer onarımlarda kullanı- lan, benzer şekilde ya da bazen bir miktar farklı olarak uygulanan manevra ve tekniklerdir.
